一、耳外伤
(一)耳郭外伤
因为耳郭是头部突出的部位,容易遭受直接外伤。包括挫伤(皮下淤血或血肿,软组织肿胀)、切割伤(软骨暴露)、撕裂伤(伤口不规则,软骨破裂)、断离伤(耳郭完全离体)。
只有血肿形成时,因血肿不易自行吸收,所以应在无菌操作下用粗针抽出积血后加压包扎,防止血肿机化导致耳郭变形,或继发感染形成化脓性软骨膜炎。出现皮肤明显破损伤应及时清创,对位缝合。如果软骨部分缺损可以将软骨修整后再对位缝合。伤口被污染时,需要先用1%过氧化氢或抗生素溶液清洗后再缝合;耳郭完全断离时,应将断耳用无菌生理盐水洗净,浸泡,医院缝合。伤口缝合后根据情况口服或静脉使用抗生素,避免感染引起耳郭变形,同时注射破伤风抗毒素。
(二)外耳道损伤
外耳道受伤后会出现皮肤破裂、肿胀,一旦感染,容易造成肉芽增生,出现瘢痕性外耳道狭窄,因此伤后局部要严格消毒。对于外耳道内的泥土、耵聍等只能用挖勺、细棉签等清除,切忌进行冲洗。伤后应保持外耳道干燥,不宜涂擦红汞、甲紫,以免妨碍观察。可以用涂抹了抗生素软膏或碘仿的纱条填塞耳道。对于较医院治疗。
(三)鼓膜穿孔
多由于挖耳意外损伤或不幸被锐物扎伤,此外爆炸、掌击也可使鼓膜破裂。伤者突然出现短暂耳痛、听力下降、耳鸣,外耳道可有少量鲜血。
鼓膜穿孔多呈不规则形
鼓膜穿孔后可先用乙醇消毒外耳道,取出耳道内的异物及耵聍,不要强行擦拭鼓膜上附着的血块,再次消毒外耳道后,用消毒棉球塞住外耳道口。严禁耳道冲洗或向内滴药,这样反而会增加中耳感染概率。此外,伤者不要用力擤鼻。需全身使用抗生素预防感染。如受伤环境不洁,需使用破伤风抗毒素。如无继发感染,鼓膜穿孔多能自行愈合,对于长期不能愈合的穿孔可以进行手术修补。
二、鼻外伤
(一)外鼻挫伤
表现为外鼻皮肤水肿、皮下淤血。早期可进行局部冷敷,减轻软组织水肿或血肿,24h后采用热敷,促进局部血液循环,加快水肿及淤血的消散。
(二)鼻部切割伤及刺破伤
切割伤伤口经过局部清创后,应尽早缝合竹签等细小刺破伤有可能伤及较深组织,应注意伤口的处理。
(三)鼻骨骨折
受伤后立即出现鼻梁塌陷或歪斜,但随着软组织水肿加重,畸形会减轻,伴有鼻中隔移位时会出现鼻塞,用力擤鼻可出现皮下气肿。单纯性骨折而未出现移位者不需要特殊处置;有外鼻畸形者最好在伤后2h内复位,如因软组织水肿明显暂不能复位者,也需在伤后10d内水肿消除后尽快施行。
复位方法:将复位器缓慢沿鼻腔上端放入到骨折处的稍后方,向前、向上轻轻用力抬起鼻骨(有时可听见骨折复位声),另一手的拇指和示指可以在鼻外协助复位。复位后鼻腔内需填入凡士林油纱条(2~5d后取出)进行固定。如无专业鼻骨复位器,也可以用头端钝圆,4~5mm宽的金属柄或硬塑料杆消毒后替代。复位后禁止触压鼻部和擤鼻,进行抗感染治疗。
(四)鼻窦骨折
当面部组织发生严重挫伤或裂伤时,应考虑合并鼻窦骨折的可能,以上颌窦及额窦最多见,筛窦次之。因为鼻窦骨折后造成的骨质移位与肌肉牵拉无关,所以复位后加以简单固定即可。
1.上颌窦骨折
骨折多发生在眶下孔、内壁额突及上牙槽突,常与鼻骨、颧骨骨折等联合出现(又称面中段骨折),引起复视、面部畸形、咬合错位等症状
治疗采用手术复位,最好在伤后24h内进行,否则只能在伤后2周待软组织水肿消除后再进行
(1)前壁骨折:经下鼻道开窗,将弯形器械探入窦内,将骨折部分挑起复位。
(2)上壁骨折:采用上颌窦根治术进路,将骨折部分抬起复位后,窦内填塞碘仿纱条固定并引流。几天后经下鼻道开窗口取出纱条
(3)下壁骨折:即上牙槽突骨折,因复位后牙间需用钢丝固定,故应请口腔科医生协助。
2.额窦骨折
前壁骨折可引起额部凹陷,但有时因软组织水肿而不明显。眼睑常有皮下淤血。由于前壁骨质有骨髓,所以伤后有发生骨髓炎的可能。后壁骨折容易引起颅内并发症,伴有硬脑膜撕裂时可出现脑脊液鼻漏,X线检查发现颅内积气可确诊
单纯性额窦骨折无移位者无需治疗。前壁骨折造成明显额部塌陷且无皮肤感染时,可经眉弓做切口,暴露骨折处后,将分离器沿骨缝伸入挑起复位后缝合伤口。术后需要使用抗生素预防骨髓炎,并禁止擤鼻,消毒前鼻孔。对于前壁的复杂性骨折,或皮肤伤口感染者,则应在局部消毒后清除异物及碎骨,施行鼻外筛窦根治术,鼻腔填以碘仿纱条,骨质断面撒消炎粉,全身使用抗生素,待感染控制后再行复位。也有人建议完全凿除前壁骨质,将窦外皮肤软组织填入窦内,使窦腔完全封闭,择期整形。
3.筛窦骨折
多伴发于颅底骨折或面中段骨折。因与额窦和眼眶在解剖上关系密切,所以三者被看作为一个复合体,外伤时常同时受累,所以又被称为额筛眶复合体骨折。当筛板受损合并硬脑膜撕裂时可出现脑脊液鼻漏,Ⅹ线检查可有颅前窝积气。鼻部嗅觉受损,鼻根塌陷,鼻额管受损。纸样板骨折时可引起眶内出血或气肿,视神经管骨折时出现,视力障碍,合并感染时会出现脑膜炎及眶内脓肿。
单独筛窦骨折者罕见,一般无需手术。额筛眶复合体骨折的治疗原则是:无视力障碍者可早期行骨折复位,有眼外伤时应先进行眼科急救,择期复位。
三、脑脊液耳漏、鼻漏
严重的鼻窦骨折或颗骨骨折伴有硬脑膜撕裂时,可发生脑脊液耳漏或鼻漏。
1.症状
脑脊液漏可呈持续性或间歇性,单侧多见。外伤后继鼻孔、外耳道有血液流出后,有淡红色液体流出,并渐清亮。当低头、咳嗽或打喷嚏时流量增加。如流出量较多时,因颅压降低可出现头痛
2.诊断
收集新鲜的漏出液进行实验室检查可证实,或经腰穿向蛛网膜下腔注入药物,观察鼻、耳分泌物是否着色。影像学检查证实有无颅内积气有助于诊断及定位。
3.治疗
对于外伤早期的脑脊液漏,或伤势严重不能耐受手术,又无进行性颅内积气者,以非手术治疗为主。在伤口及鼻孔或外耳道周围消毒后,取出容易取出的异物或碎骨。因此时颅腔已与外界相通,绝对不能为减少脑脊液的流出而用手绢、棉球堵塞外耳道或鼻孔,更不能向鼻内或耳内冲洗或滴注任何药品,以免细菌进入引起严重的颅内感染。如伤者情况允许,可以采取半卧位或头高位(15°~30),降低颅压,适当限制入水量。禁止擤鼻、喷嚏或用力咳嗽、排便。若伤者意识清醒并无其他损伤,可不经医院接受治疗。需全身足量使用抗生素。对于多数间歇性或中等量的脑脊液漏,经非手术治疗可以自愈。如1~2周后非手术治疗无效,或停止后又复发者需要手术修补。
四、喉外伤
严重的喉外伤常累及颈部软组织、气管和食管。多因交通事故、工伤、运动意外、战伤引起包括闭合性损伤和开放性损伤。
(一)闭合性损伤
包括喉挫伤、软骨骨折和脱位。在户外多因汽车的方向盘、仪表板和坐椅的靠背直接撞击喉部所致;其次为运动竟技(拳击、球击等);再则为工伤事故。软骨骨折以甲状软骨中部或上角处常见。软骨脱位可发生在环甲关节或环杓关节
1.症状
以喉部疼痛为主,说话、咳嗽、吞咽时加重,有时放射至耳部,常伴有声音嘶哑或失声如仅有喉黏膜破裂,则出血较少,常为痰中带血若软骨断裂,伤及血管时,可有较严重的咯血。伤势严重者可有进行性呼吸困难,甚至喉休克
2.检查
单纯喉挫伤可见颈部肿胀或瘀斑,如出现皮下软组织内出血或气肿,则颈部明显增粗。软骨骨折或脱位时甲状软骨上切迹(喉结)或环状软骨弓消失。环甲关节脱位时甲状软骨下角常位于环甲关节面后方。喉镜检查可见黏膜下出血,喉内软组织变形或脱位,喉腔变窄及声带运动异常。
3.救治方法
仅伤及喉黏膜而无软骨骨折的单纯性喉挫伤患者只需要少讲话,进软食,减少颈部转动,使喉部休息即可,无需特殊治疗。
软骨骨折无移位者宜固定头颈部。伤者应采取仰卧位,头略垫高并用沙袋固定,以免头颈左右摆动。伤后10d内应予鼻饲饮食,以减少喉部活动,减轻喉痛和呛咳。
若有软骨脱位最好在1~3医院进行复位。环甲关节脱位可用手指在喉外将甲状软骨向后推移,另一只手将环状软骨向前牵拉,使其复位。环杓关节脱位者可借助器械在间接喉镜或纤维喉镜下拨动脱位的杓状软骨使其复位。
多发性软骨骨折需要进行手术复位,通常先进行低位气管切开,然后通过喉裂开术复位并固定。术后使用足量抗生素预防局部及肺部感染,以及止痛、止咳等对症治疗,有皮肤破损者还应同时注射破伤风抗毒素。
对喉外伤患者应密切观察有无呼吸困难和纵隔气肿出现,必要时进行气管切开
(二)开放性损伤
包括喉刺伤、切伤和贯通伤。原因以枪伤及利器伤多见,单纯口咽刺伤多见于儿童口含筷子或铅笔不慎跌倒而扎伤软腭或咽后壁。刺伤伤口虽小,但因损伤较深,容易引起皮下气肿。切伤多位于甲状舌骨膜及甲状软骨,前者伤口可与口咽部相通,后者则可能损伤会厌软骨。贯通伤常见于爆炸伤,多伴有颈部大血管、颈椎或颈段气管食管的损伤。
1.症状
因伤口深浅、范围而异,常见声音斯哑、呼吸困难、咯血、吞咽困难等。重者可因颈部大血管受伤而出现致命性大出血
2.救治方法
伤口浅表未伤及软骨或穿通咽壁者,与普通皮肤外伤处理相同。如伤及咽喉内外重要结构,伤情较重时,应马上抢救
(1)及时止血:颈部大出血的紧急处理只能采用压迫法(用手指伸入出血伤口,直接压迫受损的血管,或用手指压迫颈动脉区以控制出血)或填塞法(用消毒纱布填塞伤口,但要防止压迫气道引起呼吸困难),在做好充足准备前,不能贸然取出伤口内的凝血块、异物或填塞物,以防再次大出血在大量抗生素的控制下,填塞物可留置1周,待患者一般状况好转后,进行血管结扎。
(2)维持呼吸道通畅:患者侧卧或俯卧,如伤口与气管相通,在危急情况下可将气管套管或橡皮管由原伤口插入气管,并吸出分泌物和误吸的血液,将橡皮管的外端从中间劈为两半,末端各钻孔,用布带穿过系于颈部,伤口内填以纱布,防止血液顺管壁流入气道,暂时维持呼吸道通畅;或填塞颈部伤口并进行环甲膜穿刺维持通气,待有条件时再进行气管切开。
因开放性喉外伤患者随时有呼吸困难或窒息的危险,所以气管切开术是十分必要的,尤其对需要转送的患者,宜先行低位气管切开术。
(3)伤口处理:对于无感染的表浅软组织损伤,可以用消毒后的清水或过氧化氢反复冲洗伤口后进行一期缝合,用可吸收线将软骨膜、肌肉和皮下组织分层对位缝合,最后缝合皮肤。伤口有可能感染时,则应去除坏死组织,充分暴露深部组织,5~7d后再进行二期缝合。需要注意的是对咽喉结构的损伤不能随意清创,尽可能保留喉软骨,必要时喉内放置橡皮管或喉模,防止喉狭窄。所有开放性喉损伤患者都应使用破伤风抗毒素及大量抗生素控制感染
(4)异物的处理:如异物位置表浅可在缝合时取出;位置较深时需要拍片定位。对于存留在危险部位的异物,应在准备充分后由专业医生处理。
(5)伤口包扎:不能采取环形包扎,以免血流不畅引起喉水肿或影响脑部供血。对于严重的颈部伤口经填塞止血后,可将健侧上肢高举过头作为支架,再用绷带将健侧上肢连同伤侧敷料一起包扎,这样可以避免压迫气管和健侧颈部血管
(6)正确护理:避免伤者头颈部活动。疑有贯通伤者应禁食,经鼻或口下胃管保证营养供给,并嘱咐伤者将唾液随时吐出;早期下胃管还对避免发生喉咽、食管的瘢痕性闭锁有帮助,并为日后进行扩张手术准备了条件。
