陆丰市农村医保报销标准
一、参保人发生住院医疗费用，按以下办法支付：
1.起付标准：医院（镇卫生院）元，医院（医院）元，医院元；医院一律为元。起付标准内的费用由参保人个人自付。
2.起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，基金支付比例：
（1）在汕尾市行政辖区内镇级卫生院住院发生的基本医疗费用，城乡居民基本医疗保险基本支付80%，个人负担20%。
（2）在汕尾市行政辖区内其它定点医疗机构住院发生的基本医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付70%，个人负担30%。
（3）在汕尾市行政辖区外其它定点医疗机构住院发生的基本医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付60%，个人负担40%。
（4）在汕尾市行政辖区内非定点医疗机构住院发生的基本医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50%，个人负担50%。
（5）在汕尾市行政辖区外非定点医疗机构住院发生的基本医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付40%，个人负担60%。
二、门诊特定病种待遇支付（共20种）
特定门诊基本医疗费用报销比例40%，个人负担60%（其中尿毒症透析治疗费用报销比例70%，个人负担30%）。部分门诊特定病种实行最高限额报销制度，分别为：
1.慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）元；
2.肝硬化（失代偿期）元；
3.冠心病0元；
4.帕金森综合症0元；
5.尿毒症透析治疗（不限额）；
6.系统性红斑狼疮元；
7.珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）元；
8.再生障碍性贫血元；
9.脑血管疾病后遗症元；
10.精神分裂症、分裂情感性精神障碍、持久的妄想性障碍、双相障碍、精神发育迟滞伴精神障碍、躁狂症等重性精神病（不限额）；
11.恶性肿瘤放化疗（不限额）；
12.器官移植抗排异反应治疗（不限额）；
13.艾滋病（不限额）；
14.肺结核0元；
15.慢性心功能II级以上0元；
16.中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病元；
17.类风湿关节炎元；
18.血友病（不限额）；
19.癫痫（不限额）；
20.造血干细胞移植后（不限额）。
三、城乡居民基本医疗保险最高支付限额为63.75万元
城乡居民基本医疗保险基金支付16万元；大额充保险最高支付14万元，报销比例为75%；个人自负基本医疗费用补充保险赔付最高支付33.75万元；具体个人自负基本医疗费用补充保险赔付累计分段及递进赔付如下：
个人自负基本医疗
费用累计分段
赔付比例
最高赔付额
（万元）
2.5万元-10万元
（含10万元）
50%
3.75
10万元-20万元
（含20万元）
60%
6
20万元-30万元
（含30万元）
70%
7
30万元-50万元
（含50万元）
85%
17
合计
33.75
四、城乡居民基本医疗保险基金不予支付范围
1.应当从工伤保险基金中支付的；2.应当由第三人负担的；3.应当由公共卫生医疗机构负担的；4.在中国境外就医的；5.其它法律法规规定不予支付的。
五、办理报销程序
（一）定点医疗机构住院
1.参保人住院需带齐以下资料：社会保障卡（或身份证、户口本）；属外伤的，须提供外伤调查表；属计生对象的，须提供《计划生育服务证》到医院住院。
2.办理出院应交清个人应付部分（含非基本医疗的自费费用、起付线、共付段个人自负部分）。
（二）非定点医疗机构住院
1.城乡居民基本医疗保险结算需提供以下资料：住院发票原件、住院费用汇总清单（医院盖章）、出院小结（医院盖章）、疾病诊断证明书（医院盖章）、农村信用社个人结算账户、身份证复印件及其他参保凭证。属外伤的，须提供外伤调查表；属计生对象的，须提供《计划生育服务证》。在出院后60天内送各镇人社所（经办点）办理报销手续。
2.新生儿从出生当月起3个月内的医疗费用，凭《计划生育服务证、户籍登记凭证、住院费用发票、出院小结、费用总清单、疾病诊断证明等资料到镇人社所（经办点）办理报销手续。
（三）门诊特定病种
由个人填写《汕尾市社会基本医疗保险门诊特定病种申请表》，医院一年以内的诊断证明、病历、住院记录、检查单、化验单等向市人力资源和社会保障部门申请。参保人自确定特定门诊资格之日起享受特定门诊待遇。报销时须带发票原件、费用清单、身份证复印件、农村信用社个人结算账户及《汕尾市社会基本医疗保险门诊特定病种申请表》复印件。
来源：小陆丰
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