陆丰市年度城乡居民基本医疗
保险参保缴费实施方案
市人社局
为推进我市城乡居民医疗保险工作，根据《汕尾市人民政府关于做好年度城乡居民医疗保险参保缴费有关工作的通知》(汕府办函[]号)的有关规定，结合我市实际，制定本方案。
一、工作任务
城乡居民基本医疗保险实行市级统筹。按汕尾市人民政府《关于做好年度城乡居民医疗保险参保缴费有关工作的通知》的文件要求，我市年度城乡居民医疗保险参保率必须达到%。
二、参保对象
(一)具有本市户籍，且未纳入城镇职工基本医疗保险保障范围的城镇户籍居民和农村户籍居民。
(二)在本市行政区域内各类学校以及托幼机构就读的非本市户籍的在校学生。
(三)本市行政区域未纳入职工医保范畴的关闭、停产的国有、集体企业职工，个人可自愿参加城乡居民基本医疗保险。
(四)在社保经办机构领取长期养老待通且未纳入职工医保的退休人员，可申请参加城乡居民基本医疗保险。
(五)在异地已参加基本医疗保险的人员不能重复参保。
三、缴费标准
(一)个人缴费
年度城乡居民医保个人缴费标准为每人元(汕府办函[]号)。
(二)政府全额资助对象扶贫对象、低保对象、五保户、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、低收入重病患者，城镇无经济来源、无劳动能力、无法定赡养或抚养人的“三无”人员，重点困难优抚对象，以及市政府认定的特殊人群等参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，由市扶贫办、民政局、市残联剔除重复身份的人数后统一报市财政局，再由市财政局划拨参保资金到城乡居民基本医疗保险“专户”。
四、缴费时间
年10月20日至12月31日为年度城乡居民基本医疗保险的参保缴费时间，逾期不予办理。
五、缴费办法
(一)由村(社区)委会代收医保费，建立统一的参保缴费名册，并将收取的医保费在5个工作日内存入城乡居民基本医疗保险收入户(开户行:陆丰市农村信用合作联社，户名:陆丰市社会保险基金管理局，账号:)。
(二)镇人社所(经办点)指导参保人通过缴费柜员机缴费。
(三)镇人社所(经办点)负责到账确认并统一开具票据给村(社区)委会，同时将缴款单、缴费名册汇总后送市社保局。
(四)新迁入本市户籍的城乡居民须在入户一个月内办理参保缴费手续，
(五)新生儿在出生之起三个月内凭户口薄原件及复印件到镇人社所(经办点)办理参保缴费手续。
(六)参保人未技时缴的年度医疗保险费的，停止享受城乡居民基本医疗保险待遇，并终止参保关系。
六、待遇享受
(一)参保人发生住院医疗费用，按以下办法支付
1.起付标准:医院(镇卫生院)元，医院(医院)元，医院元;医院一律为元。起付标准内的费用由参保人个人自付。
2.起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，基金支付比例:
(1)在汕尾市行政辖区内镇级卫生院住院发生的基本医疗费用，城乡居民基本医疗保险基本支付80%，个人负担20%.
(2)在汕尾市行政辖区内其它定点医疗机构住院发生的基本医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付70%，个人负担30%。
(3)在汕尾市行政辖区外其它定点医疗机构住院发生的基本医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付60%，个人负担40%。
(4)在汕尾市行政辖区内非定点医疗机构住院发生的基本医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50%，个人负担50%。
(5)在汕尾市行政辖区外非定点医疗机构住院发生的基本医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付40%，个人负担60%。
(二)门诊特定病种待遇支付(共20种)
特定门诊基本医疗费用报销比例40%，个人负担60%(其中尿毒症透析治疗费用报销比例70%，个人负担30%)。部分门诊特定病种实行最高限额报销制度，分别为:
1.慢性病毒性肝炎(乙型、丙型、活动期)元;
2.肝硬化(失代偿期)元;
3.冠心病0元;
4.帕金森综合症0元;
5.尿毒症透析治疗(不限额);
6.系统性红斑狼疮元;
7.珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血)元;
8.再生障碍性贫血元;
9.脑血管疾病后遗症元;
10.精神分裂症、分裂情感性精神障碍、持久的妄想性障碍、双相障碍、精神发育迟滞伴精神障碍、躁狂症等重性精神病(不限额);
11.恶性肿瘤放化疗(不限额);
12.器官移植抗排异反应治疗(不限额);
13.艾滋病(不限额);
14.肺结核0元;
15.慢性心功能II级以上0元;
16.中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病元;
17.类风湿关节炎元;
18.血友病(不限额);
19.癫痫(不限额);
20.造血干细胞移植后(不限额)。
(三)城乡居民基本医疗保险最高支付限额为63.75万元城乡居民基本医疗保险基金支付16万元;大额充保险最高支付14万元，报销比例为75%;个人自负基本医疗费用补充保险赔付最高支付33.75万元;具体个人自负基本医疗费用补充保险赔付累计分段及递进赔付如下:
个人自负基本医疗费用累计分段赔付比例最高赔付额(万元)2.5万元-10万元(含10万元)50%3.万元-20万元(含20万元)60%万元-30万元(含30万元)70%万元-50万元(含50万元)85%17合计33.75(四)城乡居民基本医疗保险基金不予支付范围
1.应当从工伤保险基金中支付的;2.应当由第三人负担的;3.应当由公共卫生医疗机构负担的;4.在中国境外就医的;5.其它法律法规规定不予支付的。
七、办理报销程序
(一)定点医疗机构住院
1.参保人住院需带齐以下资料:社会保障卡(或身份证、户口本);属外伤的，须提供外伤调查表;属计生对象的，须提供《计划生育服务证》到医院住院。
2.办理出院应交清个人应付部分(含非基本医疗的自费费用、起付线、共付段个人自负部分)。
(二)非定点医疗机构住院
1.城乡居民基本医疗保险结算需提供以下资料:住院发票原件、住院费用汇总清单(医院盖章)、出院小结(医院盖章)、疾病诊断证明书(医院盖章)、农村信用社个人结算账户、身份证复印件及其他参保凭证。属外伤的，须提供外伤调查表;属计生对象的，须提供《计划生育服务证》。在出院后60天内送各镇人社所(经办点)办理报销手续。
2.新生儿从出生当月起3个月内的医疗费用，凭《计划生育服务证、户籍登记凭证、住院费用发票、出院小结、费用总清单、疾病诊断证明等资料到镇人社所(经办点)办理报销手续。
(三)门诊特定病种
由个人填写《汕尾市社会基本医疗保险门诊特定病种申请表》，医院一年以内的诊断证明、病历、住院记录检查单、化验单等向市人力资源和社会保障部门申请。参保人自确定特定门诊资格之日起享受特定门诊待遇。报销时须带发票原件、费用清单、身份证复印件、农村信用社个人结算账户及《汕尾市社会基本医疗保险门诊特定病种申请表》复印件。
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